Представление к назначению (перерасчету) пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих

(приложение N 4 к Правилам обращения за пенсией, утв. Приказом Минтруда РФ от 22.05.2017 N 436Н)
Редакция от 22.05.2017 — Действует с 27.06.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 22.05.2017 N 436н

Приложение N 4
к Правилам обращения
за пенсией за выслугу лет федеральных
государственных гражданских служащих,
ее установления, проведения проверок
документов, необходимых для ее установления,
утвержденным приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 22 мая 2017 г. N 436н

Рекомендуемый образец

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАЗНАЧЕНИЮ (ПЕРЕРАСЧЕТУ) ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ <*>

В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" прошу назначить (пересчитать) пенсию за выслугу лет федерального государственного гражданского служащего к страховой пенсии по старости (инвалидности)

(фамилия, имя, отчество)
замещавшему(ей) должность  
  (наименование должности на день увольнения с федеральной государственной гражданской службы)

Стаж государственной гражданской службы составляет ____ лет.

Среднемесячный заработок для назначения пенсии за выслугу лет в должности  
  (наименование должности)

составляет ____ руб. ____ коп.

Уволен(а) с федеральной государственной гражданской службы по основанию:

 
Руководитель федерального органа      
  (подпись)   (инициалы, фамилия)

Дата _______ Место для печати

<*> К представлению прилагаются следующие документы:

а) заявление федерального государственного гражданского служащего о назначении (перерасчете) пенсии за выслугу лет;

б) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

в) документы, подтверждающие стаж государственной гражданской службы;

г) копия пенсионного удостоверения или справка о пенсионном обеспечении, выданная территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации;

д) справка о размере среднемесячного заработка за 12 полных месяцев;

е) справка о периодах замещения должностей, включаемых в стаж государственной гражданской службы дня назначения пенсии за выслугу лет;

ж) копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности (при необходимости).