Справка о размере среднемесячного заработка федерального государственного гражданского служащего за 12 полных месяцев

(приложение N 3 к Правилам обращения за пенсией, утв. Приказом Минтруда РФ от 22.05.2017 N 436Н)
Редакция от 22.05.2017 — Действует с 27.06.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 22.05.2017 N 436н

Приложение N 3
к Правилам обращения
за пенсией за выслугу лет федеральных
государственных гражданских служащих,
ее установления, проведения проверок
документов, необходимых для ее установления,
утвержденным приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 22 мая 2017 г. N 436н

Рекомендуемый образец

СПРАВКА
О РАЗМЕРЕ СРЕДНЕМЕСЯЧНОГО ЗАРАБОТКА ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО ЗА 12 ПОЛНЫХ МЕСЯЦЕВ <*>

Среднемесячный заработок <**>    
  (фамилия, имя, отчество)
замещавшего(ей) должность государственной службы  
    (наименование должности)
за период с   по   , составлял:
  (день, месяц, год)   (день, месяц, год)  
Сумма (руб.)
Среднемесячный заработок (без учета районного коэффициента) -
Размер районного коэффициента -
Должностной оклад <***> -
Предельный среднемесячный заработок (2,8 должностного оклада, 0,8 денежного вознаграждения) -
Итого -
Руководитель федерального органа
(территориального органа)
     
  (подпись)   (инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер      
  (подпись)   (инициалы, фамилия)
Место для печати      
  Дата выдачи  
    (число, месяц, год)

<*> К справке прилагаются: копия нормативного акта федерального органа о сохранении должностного оклада; заявление гражданина Российской Федерации об исключении из расчетного периода периодов времени нахождения гражданского служащего в отпусках без сохранения денежного содержания, по беременности и родам, по уходу за ребенком до достижения им установленного законом возраста, а также периода временной нетрудоспособности; заявление гражданина Российской Федерации о применении среднемесячного заработка, предшествующему дню достижения пенсионного возраста, при назначении пенсии за выслугу лет.

<**> Среднемесячный заработок, определенный с учетом Правил определения среднемесячного заработка, из которого исчисляется размер пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 октября 2009 г. N 818.

<***> Должностной оклад установлен в соответствии с _________ (указать наименование: Указа Президента Российской Федерации (в т.ч., подраздел, раздел, главу); Федерального закона).