Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес

(Форма по КНД 1152011) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 28.12.2011 N ММВ-7-3/985@)
Редакция от 17.04.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 28.12.2011 N ММВ-7-3/985@

Похожие формы:
  — Форма по КНД 1152011 от 05.07.2021
  — Форма по КНД 1152011 от 01.11.2004 (ред. от 16.11.2006)
  — Форма по КНД 1152011 от 26.12.2003

   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1152011
Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес
Номер корректировки
 
 
 
 Налоговый период (код)
 
 
 Отчетный год
 
 
 
 
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
 по месту (учета) (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(налогоплательщик)
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД
 
 
 .
 
 
 .
 
 
Форма реорганизации, ликвидация (код)
 
 ИНН/КПП реорганизованной организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 /
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
На
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении декларации
 
 
 1 - налогоплательщик,
 
 Данная декларация представлена
2 - представитель налогоплательщика
 
(код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением подтверждающих документов
 
 или их копий на
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
листах
(фамилия, имя, отчество * полностью)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дата представления декларации
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Зарегистрирована за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации - представителя налогоплательщика)
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
М.П. (при наличии печати)
 
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О. * Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Отчество при наличии
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет
Показатели Код строки Значения показателей
1 2 3
Код бюджетной классификации 010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код ОКТМО 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет (руб.) 030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 2. Расчет налога на игорный бизнес
Показатели Код строки Игровые столы, всего Игровые автоматы Процессинговые центры тотализаторов Процессинговые центры букмекерских контор Пункты приема ставок тотализаторов Пункты приема ставок букмекерских контор
Количество объектов, подлежащих налогообложению (единиц), всего
020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 Налогового кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 Кодекса
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 Кодекса с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 Кодекса
050
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 Кодекса с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 Кодекса
060
 
 
 
 
Сумма исчисленного налога на игорный бизнес
Объекты налогообложения Код строки Ставка налога (руб.) Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.)
1 2 3 4
Игровые столы, всего 070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Игровые автоматы 080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Процессинговые центры тотализаторов 090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Процессинговые центры букмекерских контор 100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пункты приема ставок тотализаторов 110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пункты приема ставок букмекерских контор 120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 2.1. Расчет налога на игорный бизнес по игровым столам *
Показатели Код строки Значение показателей
1 2 3
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе 010
 
 
Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный законом субъекта Российской Федерации в соответствии с пунктом 1 статьи 369 Кодекса (руб.) 020
 
 
 
 
 
 
Размер ставки налога на игорный бизнес в месяц, установленный в соответствии с пунктом 1 статьи 369 Кодекса с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 Кодекса (стр. 020 x стр. 010) 030
 
 
 
 
 
 
 
Количество игровых столов, имеющих количество полей, указанное в стр. 010, подлежащих налогообложению (единиц), всего 040
 
 
 
 
в том числе:
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 Кодекса 050
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 Кодекса 060
 
 
 
 
по ставке налога, установленной в соответствии с пунктом 1 статьи 369 Кодекса с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 Кодекса 070
 
 
 
 
по 1/2 ставки налога, установленной в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 370 Кодекса с учетом абзаца 2 пункта 1 статьи 370 Кодекса 080
 
 
 
 
Сумма исчисленного налога на игорный бизнес (руб.) 090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* При наличии игровых столов с различным количеством игровых полей раздел 2.1 заполняется столько раз, сколько имеется вариантов количества игровых полей на игровых столах. При этом данные по количеству игровых столов, имеющих одинаковое количество игровых полей, и сумме исчисленного налога на игорный бизнес по данным игровым столам отражаются в разделе 2.1 на одной странице.
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 3. Изменение количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес за налоговый период
Показатели Код строки Игровые столы, всего Игровые автоматы Процессинговые центры тотализаторов Процессинговые центры букмекерских контор Пункты приема ставок тотализаторов Пункты приема ставок букмекерских контор
Количество объектов налогообложения, зарегистрированных в налоговом органе единиц):
на начало налогового периода
010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
установлено до 15 числа
020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
выбыло после 15 числа
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
установлено после 15 числа
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
выбыло до 15 числа
050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на конец налогового периода
060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
 
 
 
Раздел 3.1. Изменение количества игровых столов за налоговый период *
Показатели Код строки Значение показателей
1 2 3
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе 010
 
 
Количество игровых столов, зарегистрированных в налоговом органе (единиц):
на начало налогового периода 020
 
 
 
 
установлено до 15 числа 030
 
 
 
 
выбыло после 15 числа 040
 
 
 
 
установлено после 15 числа 050
 
 
 
 
выбыло до 15 числа 060
 
 
 
 
на конец налогового периода 070
 
 
 
 
 
* При наличии игровых столов с различным количеством игровых полей раздел 3.1 заполняется столько раз, сколько имеется вариантов количества игровых полей на игровых столах. При этом данные по количеству игровых столов, имеющих одинаковое количество игровых полей, отражаются в разделе 3.1 на одной странице.