Заявление о направлении оформленного паспорта почтовой связью

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом МИД РФ от 29.03.2016 N 4270)
Редакция от 25.01.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МИД РФ от 29.03.2016 N 4270

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства иностранных дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче паспорта гражданина
Российской Федерации, удостоверяющего
личность гражданина Российской
Федерации за пределами территории
Российской Федерации, содержащего
электронный носитель информации,
утвержденному приказом МИД России
от 29 марта 2016 г. N 4270
(в ред. Приказа МИД РФ от 25.01.2017 N 1136)

                                                             Форма
                             В ___________________________________
                                 (наименование дипломатического
                               представительства или консульского
                                учреждения Российской Федерации)
 
                             от __________________________________
                                        (Ф.И.О. заявителя)
                             _____________________________________
                                    (адрес места жительства,
                                        номер телефона)
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
     О НАПРАВЛЕНИИ ОФОРМЛЕННОГО ПАСПОРТА ПОЧТОВОЙ СВЯЗЬЮ
 
В  соответствии  со статьей 10.1 Федерального закона от 15 августа
1996  г.  N  114-ФЗ  "О  порядке  выезда из Российской Федерации и
въезда в Российскую Федерацию" прошу паспорт, оформленный на имя
__________________________________________, _____________________,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))       (дата рождения) 
_________________________________________________________________,
                         (место рождения)
 
направить почтовой связью ________________________________________
                          (указать наименование почтовой службы из
                          числа служб, соответствующих требованиям
                               статьи 10.1 Федерального закона
                                  от 15.08.1996 N 114-ФЗ
                         "О порядке выезда из Российской Федерации
                              и въезда в Российскую Федерацию")
по адресу: _______________________________________________________
                        (указывается адрес получателя)
Я предупрежден(а):
-  о  том,  что выслать мне оформленный паспорт почтовой связью не
представится  возможным  в  случае, если при наличии на момент его
готовности  у меня двух действительных паспортов я не перешлю один
из  них  для аннулирования в дипломатическое представительство или
консульское учреждение Российской Федерации;
- о том, что после получения паспорта я обязан(а) проставить в нем
личную подпись;
-   о   несении   мною   всех  рисков, связанных с соответствующей
пересылкой   данного   паспорта   почтовой   связью,  включая риск
попадания в руки третьих лиц и риск незаконного его использования,
и  прошу  в  случае  его  утраты  в  процессе  пересылки  объявить
утраченный паспорт недействительным.
 
"__" ____________ 201_ г. ________________________________________
                                (Ф.И.О., подпись заявителя)
 
Заявление   подписано   в   моем  присутствии, подлинность подписи
заявителя подтверждаю (удостоверяю) ______________________________
                                   (должность, Ф.И.О. должностного
                                      лица, принявшего заявление)
 
"__" ___________ 201_ г.