ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 21 июня 2017 г. N 301
Место штампа
территориального органа страховщика
СПРАВКА О ВЫЯВЛЕНИИ НЕДОИМКИ У СТРАХОВАТЕЛЯ
Территориальным органом страховщика | |
| |
(наименование территориального органа страховщика) |
в результате проверки представленного расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за период
с | | по | | выявлено у страхователя |
| (дата) | | (дата) | |
|
(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения), |
|
Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя, физического лица) |
регистрационный номер в территориальном органе страховщика | | , |
код подчиненности | | , |
ИНН <2> | | , |
КПП <3> | | , |
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | | , |
| | |
наличие недоимки в размере: | | |
N п/п | Установленный законодательством Российской Федерации срок уплаты страховых взносов | Сумма недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
Всего (гр. 4 + гр. 5 + гр. 6) | в том числе: |
в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов | в результате занижения базы для начисления страховых взносов | в результате непринятия к зачету расходов, произведенных страхователем в счет уплаты страховых взносов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | |
| | | | | |
| Итого: | | | | |
| | | | |
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика) | | (подпись) | | (Ф.И.О. <1>) |
| | | | |
Место печати территориального органа страховщика | | | | |
<1> Отчество указывается при наличии.
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.
<3> Код причины постановки на учет в налоговом органе.