Приложение N 3
к Административному регламенту
В _________________________________________ (наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения) Застройщик ________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (полное наименование заявителя, адрес местонахождения; Ф.И.О. руководителя; телефон; банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию Прошу выдать _____________________________________________________ ___________________________ (указывается наименование застройщика) разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства ____________________________________________________ __________________________________________________________________ (указывается наименование объекта капитального строительства или описание этапа, если необходимо разрешение
на ввод в эксплуатацию этап строительства, реконструкции) расположенного на земельном участке ______________________________ __________________________________________________________________
(указывается документ, удостоверяющий право застройщика на земельный участок и его реквизиты) по адресу: _______________________________________________________ _________________________________________________________________, (указывается полный адрес объекта) входящем в состав территории опережающего социально-экономического развития _________________________________________________________ _________________________________________________________________, (указываются название территории, а также название площадки, при наличии) расположенного в границах кадастрового квартала __________________ _____________ (указывается номер(а) кадастрового(ых) квартала(ов), на территории которого(ых) расположен земельный участок) Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании _______________________________________ от "___" ____________ г. N _________________________________________________________________. (указывается документ, его реквизиты и наименование органа, его выдавшего)
Дополнительно информируем: Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта) Застройщиком осуществлялось ______________________________________ __________________________________________________________________ (указывается источник средств) Работы производились подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с ___________________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются способ определения подрядчика - при его наличии, документ, его реквизиты, на основании которого осуществлялось строительство, и наименование организации, ИНН, ОГРН,
адрес местонахождения, ФИО руководителя, номер телефона) Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей) от "___" ________________ г. N ____________ Производителем работ приказом ________ от "__" __________ г. N ___ назначен _________________________________________________________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество при наличии) имеющий __________________________________________________________ (указывается высшее или среднее) специальное образование и стаж работы в строительстве _______ лет. Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______________ г. N _________ осуществлялся _____________________ __________________________________________________________________
(указываются наименование организации, ИНН, ОГРН, адрес местонахождения, ФИО руководителя, номер телефона) право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются наименование документа и организации, его выдавшей) N ___________ от "___" _________________________ г. Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________________ __________________________________________________________________ (указывается наименование уполномоченного органа) ___________________ _________________ __________________________
(должность) (подпись) (расшифровка) "___" ____________ 20__ г. М.П.