Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 6 апреля 2017 г. N 338н
Форма
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ
| 1. | | | | | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета | | | , | | |
| принадлежность к гражданству | | | | | | , |
| | (указывается гражданство) | |
| проживающий(ая) за пределами Российской Федерации: | |
| адрес места жительства на территории иностранного государства | | | | | |
| | | | | | | , |
| (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита) | |
| проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации: | |
| адрес места жительства | | |
| | , |
| адрес места пребывания | | |
| | , |
| адрес места фактического проживания | | |
| | , |
| (указывается на русском языке) | |
| номер телефона | | , | | | | |
| адрес электронной почты | | | | | | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Срок действия документа | |
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
| , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |
| адрес места жительства | | |
| | , |
| адрес места пребывания | | |
| | , |
| адрес места фактического проживания | | |
| | , |
| адрес места нахождения организации | | |
| | , |
| номер телефона | | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Срок действия полномочий | |
3. Прошу выдать справку о сумме пенсии, оставшейся не выплаченной в связи со смертью
| | | | , |
| (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера) | |
| дата смерти | | , | | |
| | (число, месяц, год) | | (наименование и номер документа о смерти) | |
Запрос нотариуса N _____________________ от ________________________________ прилагается.
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
| . |
| (адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть) | |
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
| | | |