ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к пункту 31 Административного регламента,
утвержденного приказом ФСО России
от 29 июня 2017 г. N 357
Форма
в Службу инженерно-технического обеспечения
Федеральной службы охраны Российской Федерации
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________
паспортные данные, сведения о месте жительства
_________________________________________________
заявителя - физического лица либо наименование,
_________________________________________________
сведения о месте нахождения заявителя -
_________________________________________________
юридического лица и почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "____" ___________20 ______ г. N ____________, выданное _______ __________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего разрешение _________________ по объекту ____________________________________, на строительство) (наименование объекта капитального строительства) в связи с ________________________________________________________ (указываются причины внесения изменений) Реквизиты документов: ____________________________________________ (указываются реквизиты соответствующих документов __________________________________________________________________ (правоустанавливающих документов на земельный участок; решения об образовании земельных участков; __________________________________________________________________ градостроительного плана земельного участка, на котором __________________________________________________________________ планируется осуществить строительство, реконструкцию __________________________________________________________________
объекта капитального строительства; решения о предоставлении
права пользования недрами и решения
__________________________________________________________________
о переоформлении лицензии на право пользования недрами)
Приложение: ______________________________________________________
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
__________________________________________________________________
(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать,
наименование юридического лица,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы
юридического лица)
"____" ___________20 ______ г.