Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

(приложение N 1 к приказу Росреестра от 02.05.2017 N П/0203)
Редакция от 02.05.2017 — Действует с 13.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 02.05.2017 N П/0203

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203

Руководителю  
    (указывается полное наименование
     
  территориального органа Росреестра)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Прошу предоставить    
  (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
     
в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)
лицензию на осуществление геодезической и картографической деятельности.
Место нахождения    
  (указывается адрес места нахождения, номер телефона, адрес электронной почты юридического лица)
и места осуществления работ    
  (указываются адреса мест осуществления геодезических и картографических работ)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  
     
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
     
(указываются наименование, серия и номер,
     
дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
     
юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица)
     
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  
     
Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе
     
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
     
наименование налогового органа, выдавшего документ)

В соответствии с приложением к Положению о лицензировании геодезической и картографической деятельности (далее - Положение о лицензировании), утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2016 N 1099, заявляются следующие геодезические и картографические работы:

1.  
2.  
3.  

Реквизиты документа (-ов), подтверждающего (-их) наличие у юридического лица принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)

Соответствующие документы, указанные в пункте 6 Положения о лицензировании, а также их опись на __________ листах в 2 экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте:  
  (указывается адрес электронной почты)
Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе    
  (указывается краткое наименование лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу:    
  (указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:    
  (указывается адрес электронной почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

(наименование должности руководителя        
         
юридического лица - соискателя лицензии)   (подпись)   (инициалы и фамилия)
    М.П.    
    (при наличии)