Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

(приложение N 2 к приказу Росреестра от 02.05.2017 N П/0203)
Редакция от 02.05.2017 — Действует с 13.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 02.05.2017 N П/0203

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203

Руководителю  
    (указывается полное наименование
     
  территориального органа Росреестра)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Прошу предоставить    
  (указываются фамилия, имя и (если имеется) отчество
     
индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
лицензию на осуществление геодезической и картографической деятельности.
Место жительства    
  (указываются адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
и места осуществления работ    
  (указываются адреса мест осуществления геодезических и картографических работ)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)  
     
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
     
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
     
факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
     
наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)
     
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  
     
Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
     
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
     
наименование налогового органа, выдавшего документ)

В соответствии с приложением к Положению о лицензировании геодезической и картографической деятельности (далее - Положение о лицензировании), утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2016 N 1099, заявляются следующие работы, составляющие геодезическую и картографическую деятельность:

1.  
2.  
3.  

Реквизиты документа (-ов), подтверждающего (-их) наличие у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)

Соответствующие документы, указанные в пункте 6 Положения о лицензировании, а также их опись на __________ листах в 2 экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте:  
  (указывается адрес электронной почты)
Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе    
  (указывается краткое наименование лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу:    
  (указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:    
  (указывается адрес электронной почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

Индивидуальный предприниматель        
         
  (подпись)   (инициалы и фамилия)  
  М.П.      
"____" _______________ 20___ г. (при наличии)      
исх. N _________________