Заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица)

(приложение N 6 к приказу Росреестра от 02.05.2017 N П/0203)
Редакция от 02.05.2017 — Действует с 13.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 02.05.2017 N П/0203

ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203

Руководителю  
    (указывается полное наименование
     
  территориального органа Росреестра)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Прошу переоформить предоставленную    
    (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
       
фирменное наименование, и организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица либо его правопреемника)
лицензию      
  (указываются номер лицензии и ее дата)
на осуществление      
  (указывается лицензируемый вид деятельности)
в связи с      
  (указывается основание для переоформления лицензии в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")
       
(указываются новые: или наименование, или организационно-правовая форма, или адрес места нахождения, или адреса мест осуществления деятельности, или сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять)
       
(указываются: адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращается)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)    
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц
      (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
 
наименование органа, выдавшего документ)
       
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
       
(указываются наименование, серия и номер,
       
дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,
       
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица, и адрес места нахождения)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)    
       
Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе
      (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
 
наименование налогового органа, выдавшего документ)

Реквизиты документа (-ов), подтверждающего (-их) наличие у юридического лица принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)

Соответствующие документы, указанные в статье 18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", а также их опись на _______ листах в 2 экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте:  
  (указывается адрес электронной почты)
Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе    
  (указывается краткое наименование лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу:    
  (указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:    
  (указывается адрес электронной почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

(наименование должности руководителя        
         
юридического лица либо его правопреемника)   (подпись)   (инициалы и фамилия)
    М.П.    
    (при наличии)