Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

(приложение N 11 к приказу Росреестра от 02.05.2017 N П/0203)
Редакция от 02.05.2017 — Действует с 13.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 02.05.2017 N П/0203

ПРИЛОЖЕНИЕ N 11
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203

Руководителю  
    (указывается полное наименование
     
  территориального органа Росреестра)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В связи с прекращением с   осуществления   ,
  (дата)   (указывается наименование лицензируемого вида деятельности)  
на который (е) была (и) предоставлена (ы) лицензия (и), прошу прекратить действие лицензии (й)   .
      (указываются номер (а) лицензии (й) и ее (их) дата выдачи)  
(наименование должности руководителя        
         
юридического лица)   (подпись)   (инициалы и фамилия)
    М.П.    
    (при наличии)    
Индивидуальный предприниматель        
         
  (подпись)   (инициалы и фамилия)  
  М.П.      
"____" _______________ 20___ г. (при наличии)      
исх. N _________________