Уведомление о прекращении действия лицензии

(приложение N 12 к приказу Росреестра от 02.05.2017 N П/0203)
Редакция от 02.05.2017 — Действует с 13.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 02.05.2017 N П/0203

ПРИЛОЖЕНИЕ N 12
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203

"_____" _____________ 20___ г. Кому:  
N __________   (указывается должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица
     
    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
     
    наименование и адрес места нахождения юридического лица,
     
    адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Уведомляем, что в связи с получением заявления лицензиата о прекращении им лицензируемого вида деятельности/сведений о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя)/выписки из вступившего в законную силу решения суда об

аннулировании лицензии (нужное подчеркнуть) и в соответствии с приказом   от "_____" ____________ 20_____ г. N__________________
    (наименование лицензирующего органа)    
принято решение о прекращении действия лицензии      
    (указываются номер (а) лицензии (й) и ее (их) дата (ы)
на осуществление     , предоставленной (ных)  
  (указывается лицензируемый вид деятельности)   (указываются полное
         
и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,
         
юридического лица либо фамилия либо имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
(наименование должности уполномоченного          
           
лица лицензирующего органа)   (подпись)   (инициалы и фамилия)