Заявление о выдаче из реестра лицензий выписки о лицензиате

(приложение N 13 к приказу Росреестра от 02.05.2017 N П/0203)
Редакция от 02.05.2017 — Действует с 13.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 02.05.2017 N П/0203

ПРИЛОЖЕНИЕ N 13
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203

Руководителю  
    (указывается полное наименование
     
  территориального органа Росреестра)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ ВЫПИСКИ О ЛИЦЕНЗИАТЕ

Прошу выдать из реестра лицензий выписку о лицензиате  
  (указываются полное и (в случае, если имеется)
   
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес места нахождения юридического лица; указываются
   
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
(наименование должности руководителя        
         
юридического лица)   (подпись)   (инициалы и фамилия)
    М.П.    
    (при наличии)    
Индивидуальный предприниматель        
         
  (подпись)   (инициалы и фамилия)  
  М.П.      
"____" _______________ 20___ г. (при наличии)      
исх. N _________________        
(Ф.И.О. физического лица)   (подпись)   номер телефона, адрес электронной почты (если имеется)
         
"____" _______________ 20___ г.