Выписка из реестра лицензий

(приложение N 14 к приказу Росреестра от 02.05.2017 N П/0203)
Редакция от 02.05.2017 — Действует с 13.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 02.05.2017 N П/0203

ПРИЛОЖЕНИЕ N 14
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
Выписка из реестра лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности по
состоянию на
 
(дата)
Лицензирующий орган:
 
(наименование и адрес места нахождения, Ф.И.О. руководителя)
Регистрационный номер лицензии:
 
Номер бланка лицензии:
 
, номер бланка приложения к лицензии:
 
Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии:
Состояние лицензии
 
(действует бессрочно, приостановлена, аннулирована, прекратила свое действие)
Сведения о лицензиате
Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
ОГРН - для юридического лица
ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя, ИНН юридического лица либо индивидуального предпринимателя
Адрес места нахождения юридического лица (не указывается в случае, если лицензиатом является индивидуальный предприниматель)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1
2
3
4
 
 
 
 
Заявленные работы, выполняемые лицензиатом при осуществлении
 
:
 
(наименование лицензируемого вида деятельности) (указывается конкретный перечень работ)
Сведения об изменениях состояния лицензии
Состояние лицензии (действует, приостановлена, возобновлена, аннулирована, прекратила свое действие)
Основание (указывается в случае приостановления, возобновления, аннулирования и прекращения действия лицензии)
Наименование судебного органа (для судебных решений)
Номер и дата решения, номер и дата исх. документа
Дата вступления решения в действие
1
2
3
4
 
 
 
 
Примечание:
 
(наименование должности уполномоченного
 
 
 
лица лицензирующего органа) (подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
(при наличии)