Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя)

(приложение N 16 к приказу Росреестра от 02.05.2017 N П/0203)
Редакция от 02.05.2017 — Действует с 13.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 02.05.2017 N П/0203

ПРИЛОЖЕНИЕ N 16
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 2 мая 2017 г. N П/0203

Руководителю  
    (указывается полное наименование
     
  территориального органа Росреестра)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Прошу предоставить    
  (указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
     
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
дубликат лицензии    
  (указываются номер (а) лицензии (й) и ее (их) дата)
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте:  
    (указывается адрес электронной почты)
Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе    
  (указывается краткое наименование лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу:    
  (указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу:    
  (указывается адрес электронной почты)

Приложение: испорченный бланк лицензии (предоставляется в случае его порчи)

Индивидуальный предприниматель        
         
  (подпись)   (инициалы и фамилия)  
  М.П.      
"____" _______________ 20___ г. (при наличии)      
исх. N _________________        
тел. _________________