Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Бланк организации Начальнику 1 управления (для юридического лица) ФСТЭК России Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ____________ 20__ г. N __________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ Прошу предоставить _______________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) лицензию на деятельность по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено осуществлять юридическое лицо) Адрес места нахождения: __________________________________________ _________________________________________________________________. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. Адрес для переписки: _____________________________________________ _________________________________________________________________. (почтовый адрес юридического лица) Телефон (факс) с указанием кода города __________________________. Адрес электронной почты _________________________________________. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет
в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________________________________________. Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: _________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов) Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, на _ _ л. Опись прилагаемых документов на __ л. _________________________________ _____________ __________________ (наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) руководителя юридического лица) М.П. (при наличии печати)