Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма Начальнику 1 управления ФСТЭК России Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ____________ 20__ г. N __________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ Прошу предоставить _______________________________________________ (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) лицензию на деятельность по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79,
которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
_________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки: _____________________________________________
(почтовый адрес)
Телефон (факс) с указанием кода города __________________________.
Адрес электронной почты _________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый Государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________________________________________. Приложение: Сведения и копии документов,перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, на _ _ л. Опись прилагаемых документов на __ л. ____________ _____________________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) М.П. (при наличии печати)