Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации защищаемых помещений

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 134)
Редакция от 17.07.2017 — Действует с 21.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 134

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ АТТЕСТОВАННЫХ ПО ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ ИНФОРМАЦИИ ЗАЩИЩАЕМЫХ ПОМЕЩЕНИЙ, ИМЕЮЩИХСЯ У
 
(наименование соискателя лицензии, лицензиата)
I. Защищаемое помещение
N п/п
Адрес места нахождения защищаемого помещения
Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение*, в котором расположено защищаемое помещение
Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)
1
2
3
4
 
 
 
 
 
 
 
 
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении
N п/п
Наименование
Назначение
Тип, изготовитель
Заводской N (N копии)
Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации**
N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия
Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения*** (кем утвержден и дата)
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование должности руководителя юридического лица) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии печати)
или:
 
 
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
 
 
 
* Свидетельство о государственной регистрации права (выписка из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.
** Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации.
*** Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации.