Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 134)
Редакция от 17.07.2017 — Действует с 21.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 134

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ АТТЕСТОВАННЫХ ПО ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ ИНФОРМАЦИИ АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ СИСТЕМ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ХРАНЕНИЯ И ОБРАБОТКИ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ, ИМЕЮЩИХСЯ У
 
(наименование соискателя лицензии, лицензиата)
I. Аттестованная по требованиям безопасности информации автоматизированная система
N п/п
Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы
Тип, изготовитель, страна
Заводской N
Краткие технические характеристики
Год выпуска
Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы*
Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)
Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система**
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. Средства защиты информации, установленные в аттестованной по требованиям безопасности информации автоматизированной системе
N п/п
Наименование
Назначение
Тип, изготовитель
Заводской N (N копии)
Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации***
N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия
Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата)****
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы данных (в том числе программные средства проектирования, используемые при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79), установленные в аттестованной автоматизированной системе
N п/п
Наименование
Тип, изготовитель
Назначение
Заводской N (N копии)
Реквизиты документа, подтверждающего наличие программы для электронно-вычислительных машин*****
Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы (кем утвержден и дата)******
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование должности руководителя юридического лица) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии печати)
или:
 
 
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
 
 
* Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная.
** Свидетельство о государственной регистрации права (выписка из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования.
*** Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации.
**** Реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации.
***** Договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанные программы.
****** Реквизиты технического паспорта, в котором указана данная программа для электронно-вычислительных машин.