Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Бланк организации Федеральная служба (для юридического лица) по техническому и экспортному контролю Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ___________ 20__ г. N _________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ
ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ
Прошу переоформить _______________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование юридического лица,
его организационно-правовая форма)
лицензию на деятельность по технической защите конфиденциальной
информации, регистрационный N ____, предоставленную ФСТЭК России
"__" _____ 20__ г., в связи с ____________________________________
_________________________________________________________________.
(причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: ________________
_________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) Адрес места нахождения: __________________________________________ _________________________________________________________________. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ _________________________________________________________________. Адрес для переписки: ____________________________________________. (почтовый адрес юридического лица) Адрес электронной почты _________________________________________. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в
налоговом органе; наименование и адрес места нахождения налогового
органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии: ______________________________
_________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
_________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера
телефонов)
Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых
определен Положением о лицензировании деятельности по технической
защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, на _
__ л. Опись прилагаемых документов на ___ л.
_________________________________ ___________ ____________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)