Заявление о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу

                                                             Форма

   Бланк организации                       Федеральная служба
(для юридического лица)                      по техническому
                                         и экспортному контролю
 
                                      Старая Басманная ул., д. 17,
                                             Москва, 105066
 
Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________
 
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
           ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
                            ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ
 
__________________________________________________________________
  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
      юридического лица, его организационно-правовая форма)
 
в лице ___________________________________________________________
          (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                          отчество руководителя)
просит    предоставить    дубликат    лицензии    на осуществление
деятельности  по  технической  защите конфиденциальной информации,
регистрационный  N  __________,  предоставленной    ФСТЭК   России
"__" _________ 20__ г. 
Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: ________________
_________________________________________________________________.
  (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
о    лицензировании    деятельности    по    технической    защите
конфиденциальной    информации,    утвержденного    постановлением

   Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
Адрес места нахождения: _________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ____________________________________________.
                            (почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты __________________________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________,
_________________________________________________________________.
(наименование,    серия    и    номер,    дата   выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц; наименование и адрес места

   нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование,    серия    и    номер,    дата   выдачи документа,
подтверждающего  факт  постановки  юридического  лица  на  учет  в
налоговом органе; наименование и адрес места нахождения налогового
       органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты   государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии: ____________________________
_________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
_________________________________________________________________.

     (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                       контактные телефоны)
 
Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.
 
_________________________________ ___________ ____________________

   (наименование должности         (подпись)  (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
 
        М.П.
(при наличии печати)