Приложение N 14
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _________ 20__ г.
N _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ
Прошу предоставить _______________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
дубликат лицензии на осуществление деятельности по технической
защите конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г., в связи с
_________________________________________________________________.
(причина)
Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: ________________
_________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: __________ _________________________________________________________________. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ _________________________________________________________________. Адрес для переписки: ____________________________________________. (почтовый адрес) Адрес электронной почты _________________________________________. Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии: ____________________________ _________________________________________________________________. Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л. __________ _______________________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) М.П. (при наличии печати)