Заявление о предоставлении копии лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу

(приложение N 15 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 134)
Редакция от 17.07.2017 — Действует с 21.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 134

Приложение N 15
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

                                                             Форма
 
   Бланк организации                       Федеральная служба
(для юридического лица)                      по техническому
                                         и экспортному контролю
 
                                      Старая Басманная ул., д. 17,
                                             Москва, 105066
 
Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________
 
                          ЗАЯВЛЕНИЕ
       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
      ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
                       ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ
__________________________________________________________________
   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
      юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ___________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                          отчество руководителя)
просит  предоставить  копию лицензии на осуществление деятельности
по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный
N ______, предоставленной ФСТЭК России "__" ______________ 20__ г.
Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: ________________
_________________________________________________________________.
   (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
о    лицензировании    деятельности    по    технической    защите
конфиденциальной    информации,    утвержденного    постановлением
   Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
Адрес места нахождения: __________________________________________
_________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ____________________________________________.
                           (почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты _________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________,
_________________________________________________________________.
(наименование,    серия    и    номер,    дата   выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц; наименование и адрес места
   нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование,    серия    и    номер,    дата   выдачи документа,
подтверждающего  факт  постановки  юридического  лица  на  учет  в
налоговом органе; наименование и адрес места нахождения налогового
       органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
 
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
_________________________________________________________________.
     (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                   контактные телефоны)
__________________________________ ___________ ___________________
   (Наименование должности          (подпись)  (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
 
          М.П.
   (при наличии печати)