Приложение N 16
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма Федеральная служба по техническому и экспортному контролю Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ Прошу предоставить _______________________________________________ (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) копию лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N ________, предоставленной ФСТЭК России "__" _________________ 20__ г. Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: ________________ _________________________________________________________________. (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: __________ _________________________________________________________________. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ _________________________________________________________________. Адрес для переписки: ____________________________________________. (почтовый адрес) Адрес электронной почты _________________________________________. Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) ______________ ___________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) М.П. (при наличии печати)