Приложение N 17
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Бланк организации Федеральная служба (для юридического лица) по техническому и экспортному контролю Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ___________ 20__ г. N _________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА) __________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) в лице ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество руководителя) сообщает о намерении прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с лицензией регистрационный N ____________________, предоставленной ФСТЭК России "__" ___________ 20__ г. Адрес места нахождения: __________________________________________ _________________________________________________________________. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ _________________________________________________________________. Адрес для переписки _____________________________________________. (почтовый адрес юридического лица) Адрес электронной почты _________________________________________. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; наименование и адрес места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Приложение: оригинал лицензии на 1 л. __________________________________ ___________ ___________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)