Приложение N 18
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
(ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
сообщаю о намерении прекратить деятельность по технической защите
конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с
лицензией, регистрационный N ______, предоставленной ФСТЭК России
"__" _______ 20__ г.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: __________
_________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ____________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты _________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей; наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на
учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение: оригинал лицензии на 1 л.
______________ ___________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)