Заявление о прекращении действия лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя)

(приложение N 18 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 134)
Редакция от 17.07.2017 — Действует с 21.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 134

Приложение N 18
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134

                                                             Форма
 
                                           Федеральная служба
                                            по техническому
                                          и экспортному контролю
 
                                      Старая Басманная ул., д. 17,
                                             Москва, 105066
Исх. от ___________ 20__ г.
N _________________________
 
                         ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
        ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
             (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Я, ______________________________________________________________,
         (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                 индивидуального предпринимателя)
сообщаю о намерении прекратить деятельность по технической защите
конфиденциальной   информации,   осуществляемую   в соответствии с
лицензией,  регистрационный N ______, предоставленной ФСТЭК России
"__" _______ 20__ г.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: __________
_________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ____________________________________________.
                                    (почтовый адрес)
Адрес электронной почты _________________________________________.
Основной  государственный  регистрационный  номер  индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________,
_________________________________________________________________.
(наименование,    серия    и    номер,    дата   выдачи документа,
подтверждающего   факт   внесения   сведений   об   индивидуальном
предпринимателе  в  Единый  государственный  реестр индивидуальных
предпринимателей;  наименование  и  адрес места нахождения органа,
          осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование,    серия    и    номер,    дата   выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на
учет  в  налоговом  органе;  наименование и адрес места нахождения
  налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
 
Приложение: оригинал лицензии на 1 л.
 
______________ ___________________________________________________
   (подпись)   (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
 
        М.П.
(при наличии печати)