Приложение N 19
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Бланк организации Федеральная служба (для юридического лица) по техническому и экспортному контролю Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ___________ 20__ г. N _________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЛИЦЕНЗИИ Прошу предоставить сведения о лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации, имеющейся у ______ _________________________________________________________________.
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес
места нахождения или фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя,
адрес его места жительства)
Адрес для переписки: ____________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты _________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
_________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, контактные
телефоны)
__________________________________ ___________ ___________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
или
_______________________________ __________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии печати)