Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу

(приложение N 11 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 133)
Редакция от 17.07.2017 — Действует с 26.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 133

Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133

                                                             Форма
 
   Бланк организации                     Федеральная служба
(для юридического лица)                   по техническому
                                       и экспортному контролю
 
                                     Старая Басманная ул., д. 17,
                                            Москва, 105066
 
                         Заявление
    о переоформлении лицензии на деятельность по разработке
   и производству средств защиты конфиденциальной информации
                     юридическому лицу
 
Прошу переоформить _______________________________________________
                        (полное и (в случае, если имеется)
                     сокращенное наименование юридического лица,
                        его организационно-правовая форма)
лицензию  на  деятельность  по  разработке  и производству средств
защиты  конфиденциальной  информации,  регистрационный  N _______,
предоставленную  ФСТЭК  России "__" ___________ 20__ г., в связи с
__________________________________________________________________
    (основания для переоформления в соответствии с статьей 18
          Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
         "О лицензировании отдельных видов деятельности")
Виды выполняемых работ: __________________________________________
_________________________________________________________________.
 (виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
   деятельности по разработке и производству средств защиты
   конфиденциальной информации, утвержденного постановлением
  Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)
Адрес места нахождения: __________________________________________
_________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ____________________________________________.
                         (почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты: ________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________,
_________________________________________________________________.
     (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
    подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
       в Единый государственный реестр юридических лиц;
        наименование и адрес места нахождения органа,
         осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
      (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
        подтверждающего факт постановки юридического лица
                  на учет в налоговом органе;
     наименование и адрес места нахождения налогового органа,
           осуществившего постановку на налоговый учет)
Реквизиты  документа,  подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии: ______________________________
_________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
_________________________________________________________________.
      (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
                         номера телефонов)
 
Приложение:   Сведения   и   копии   документов,  перечень которых
определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и
производству    средств    защиты    конфиденциальной  информации,
утвержденным  постановлением Правительства Российской Федерации от
3 марта 2012 г. N 171.
 
Опись прилагаемых документов.
________________________ ______________ __________________________
(Наименование должности     (подпись)      (инициалы, фамилия)
      руководителя
   юридического лица)