Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

(приложение N 12 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 133)
Редакция от 17.07.2017 — Действует с 26.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 133

Приложение N 12
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133

                                                             Форма
 
                                         Федеральная служба
                                          по техническому
                                       и экспортному контролю
 
                                    Старая Басманная ул., д. 17,
                                          Москва, 105066
 
Исх. от __________ 20__ г.
N ________________________
 
                         Заявление
    о переоформлении лицензии на деятельность по разработке
    и производству средств защиты конфиденциальной информации
              индивидуальному предпринимателю
 
Прошу переоформить _______________________________________________
                      (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                      отчество индивидуального предпринимателя)
лицензию   на   осуществление   деятельности   по   разработке   и
производству    средств    защиты    конфиденциальной  информации,
регистрационный  N   _____,  предоставленную   ФСТЭК России "____"
___________ 20__ г., в связи с ___________________________________
__________________________________________________________________
    (основания для переоформления в соответствии с статьей 18
          Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
         "О лицензировании отдельных видов деятельности")
Виды выполняемых работ: __________________________________________
_________________________________________________________________.
 (виды работ, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании
 деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
 утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
                    от 3 марта 2012 г. N 171)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: __________
_________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ____________________________________________.
                                  (почтовый адрес)
Адрес электронной почты _________________________________________.
Основной  государственный  регистрационный  номер  индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________,
_________________________________________________________________.
      (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
    подтверждающего  факт внесения сведений об индивидуальном
         предпринимателе в Единый государственный реестр
                 индивидуальных предпринимателей;
            наименование и адрес места нахождения органа,
             осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
      (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
 подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя
     на учет в налоговом органе; наименование и адрес места
           нахождения налогового органа, осуществившего
                   постановку на налоговый учет)
Реквизиты  документа,  подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии: ______________________________
_________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
_________________________________________________________________.
 
_______________ __________________________________________________
   (подпись)                   (инициалы, фамилия
                        индивидуального предпринимателя)
 
       М.П.
(при наличии печати)