Приложение N 13
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
Форма
Бланк организации Федеральная служба (для юридического лица) по техническому и экспортному контролю Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 Исх. от ___________ 20__ г. N _________________________ Заявление о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации юридическому лицу
__________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма) в лице ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество руководителя) просит предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N ______, предоставленной ФСТЭК России "___" ____________ 20__ г., в связи с __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. (причины для предоставления дубликата лицензии) Виды выполняемых работ: __________________________________________ _________________________________________________________________. (виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171) Адрес места нахождения: __________________________________________ _________________________________________________________________. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. Адрес для переписки: _____________________________________________ _________________________________________________________________. (почтовый адрес юридического лица) Адрес электронной почты: ________________________________________. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________, _________________________________________________________________. (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц;
наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет
в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии: ______________________________ _________________________________________________________________. Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: _________________________________________________________________. (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, контактные телефоны) Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л. ________________________ ____________ ____________________________ (Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя
юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)