Заявление о прекращении действия лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя)

(приложение N 18 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 133)
Редакция от 17.07.2017 — Действует с 26.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 17.07.2017 N 133

Приложение N 18
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133

                                                             Форма
 
                                         Федеральная служба
                                          по техническому
                                       и экспортному контролю
 
                                    Старая Басманная ул., д. 17,
                                          Москва, 105066
 
Исх. от __________ 20__ г.
N ________________________
 
                         Заявление
        о прекращении действия лицензии на деятельность
          по разработке и производству средств защиты
  конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя)
 
Я, _______________________________________________________________,
        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                индивидуального предпринимателя)
сообщаю  о намерении прекратить деятельность по технической защите
конфиденциальной   информации,   осуществляемую   в соответствии с
лицензией,  регистрационный  N ____,  предоставленной ФСТЭК России
"__" ___________ 20__ г.
 
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: __________
_________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
_________________________________________________________________.
Адрес для переписки: ____________________________________________.
                                 (почтовый адрес)
Адрес электронной почты _________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________,
_________________________________________________________________.
      (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
    подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
        в Единый государственный реестр юридических лиц;
         наименование и адрес места нахождения органа,
         осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________,
_________________________________________________________________.
     (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
       подтверждающего факт постановки юридического лица
     на учет в налоговом органе; наименование и адрес места
          нахождения налогового органа, осуществившего
                постановку на налоговый учет)
 
Приложение: оригинал лицензии на 1 л.
 
_____________ ____________________________________________________
  (подпись)                    (инициалы, фамилия
                       индивидуального предпринимателя)
 
      М.П.
(при наличии печати)