Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты УФ Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
3. Прошу назначить дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" (далее - дополнительное материальное обеспечение).
Я отношусь к следующей категории (делается отметка в соответствующем квадрате):
4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах):
а) оплачиваемую работу:
б) получателем пенсии по линии другого ведомства:
в) получателем ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации":
г) получателем дополнительного материального обеспечения в соответствии с иными нормативными актами:
д) получателем предусмотренной законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР:
е) получателем пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой (устанавливаемых) в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей Российской Федерации, государственных должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей, должностей государственной гражданской службы Российской Федерации или должностей муниципальной службы, на оклады за звания действительного члена и члена-корреспондента Российской академии наук, Российской академии медицинских наук, Российской академии сельскохозяйственных наук, Российской академии образования, Российской академии художеств и Российской академии архитектуры и строительных наук:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, представляемых для назначения дополнительного материального обеспечения;
в) о том, что при получении по вопросам предоставления государственной услуги информации посредством телефонной связи необходимо сообщить сотруднику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации данные документа, удостоверяющего личность;
6. К заявлению прилагаю документы:
7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.