Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты УФ Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ
1. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
страховой номер индивидуального лицевого счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
гражданство | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| проживающий(ая) в Российской Федерации: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
адрес места жительства | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
адрес места пребывания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
адрес места фактического проживания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
адрес места жительства на территории другого государства | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
(указывается на русском и иностранном языках) | |
| проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации): | | | | |
адрес места жительства | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
адрес места пребывания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
адрес места фактического проживания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
номер телефона | | | | | | | | | | | | | | | , | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Срок действия документа | |
В настоящее время: | | | | работаю, | | | не работаю | | | | | | (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
| , |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |
адрес места жительства | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
адрес места пребывания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
адрес места фактического проживания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
адрес места нахождения организации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
номер телефона | | | | | | | | | | | | | | | , | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | |
| | | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Срок действия полномочий | | |
3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 04 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" возобновить выплату дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по категории (делается отметка в соответствующем квадрате):
| Герой Советского Союза; |
| |
| Герой Российской Федерации; |
| |
| награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного; |
| |
| , награжден(а) орденом Ленина; |
| |
| , награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени; |
| |
| , награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени; |
| |
| награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени; |
| |
| награжден(а) орденом Славы I, II и III степени; |
| |
| Герой Социалистического Труда; |
| |
| Герой Труда Российской Федерации; |
| |
| награжден(а) орденом Трудовой Славы трех степеней; |
| |
| лауреат Ленинской премии; |
| |
| лауреат Государственной премии СССР; |
| |
| лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР); |
| |
| награжден(а) орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР" I, II и III степени; |
| |
| чемпион Олимпийских игр; |
| |
| чемпион Паралимпийских игр; |
| |
| чемпион Сурдлимпийских игр. |
в связи с (сделать отметку в соответствующем квадрате):
| прекращением выполнения оплачиваемой работы с _______________ (указать дату); |
| |
| восстановлением в правах на государственные награды и звания; |
| |
| приобретение гражданства Российской Федерации; |
| |
| возобновление выплаты пенсии. |
4. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение), выход из гражданства Российской Федерации) не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;
5. К заявлению прилагаются документы:
N п/п | Наименование документа |
| |
| |
| |
| |
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления | |
| | и представленных мною документов, на адрес электронной почты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ; |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя) | |
б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем | |
| | квадрате, указать нужное): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | на адрес электронной почты гражданина (его представителя) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (адрес электронной почты) | |
| | | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) | | | | | | | | | | | | | | . |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (абонентский номер) | |
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
| | |