Заявление о возобновлении выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 28.06.2017 N 520Н)
Редакция от 28.06.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 28.06.2017 N 520н

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты УФ Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

1.                                                                                       ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
страховой номер индивидуального лицевого счета                                                             ,
гражданство                                                                               ,
  проживающий(ая) в Российской Федерации:                                                
адрес места жительства                                                                            
                                                                                        ,
адрес места пребывания                                                                            
                                                                                        ,
адрес места фактического проживания                                                                    
                                                                                        ,
  проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:                                        
адрес места жительства на территории другого государства                                                        
                                                                                        ,
(указывается на русском и иностранном языках)  
  проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):        
адрес места жительства                                                                            
                                                                                        ,
адрес места пребывания                                                                            
                                                                                        ,
адрес места фактического проживания                                                                    
                                                                                        ,
номер телефона                             ,                                                  
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
В настоящее время:       работаю,     не работаю           (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)  
адрес места жительства                                                                            
                                                                                        ,
адрес места пребывания                                                                            
                                                                                        ,
адрес места фактического проживания                                                                    
                                                                                        ,
адрес места нахождения организации                                                                    
                                                                                        ,
номер телефона                             ,                                                  
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан  
     
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан  
Срок действия полномочий    

3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 04 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" возобновить выплату дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по категории (делается отметка в соответствующем квадрате):

Герой Советского Союза;
   
  Герой Российской Федерации;
   
  награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;
   
  , награжден(а) орденом Ленина;
   
  , награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени;
   
  , награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени;
   
  награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени;
   
  награжден(а) орденом Славы I, II и III степени;
   
  Герой Социалистического Труда;
   
  Герой Труда Российской Федерации;
   
  награжден(а) орденом Трудовой Славы трех степеней;
   
  лауреат Ленинской премии;
   
  лауреат Государственной премии СССР;
   
  лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);
   
  награжден(а) орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР" I, II и III степени;
   
  чемпион Олимпийских игр;
   
  чемпион Паралимпийских игр;
   
  чемпион Сурдлимпийских игр.

в связи с (сделать отметку в соответствующем квадрате):

прекращением выполнения оплачиваемой работы с _______________ (указать дату);
   
  восстановлением в правах на государственные награды и звания;
   
  приобретение гражданства Российской Федерации;
   
  возобновление выплаты пенсии.

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение), выход из гражданства Российской Федерации) не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

г)                                                                                      
  (иное)

5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)   направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления  
    и представленных мною документов, на адрес электронной почты                                                 ;
                                        (адрес электронной почты гражданина (его представителя)  
б)   осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем  
    квадрате, указать нужное):                                                        
      на адрес электронной почты гражданина (его представителя)                                                 ,
                                        (адрес электронной почты)  
      на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)                           .
                                                              (абонентский номер)  

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления Подпись гражданина (его представителя) Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)