Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 28.06.2017 N 520Н)
Редакция от 28.06.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 28.06.2017 N 520н

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты УФ Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

1.                                                                                       ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
страховой номер индивидуального лицевого счета                                                             ,
гражданство                                                                               ,
  проживающий(ая) в Российской Федерации:                                                
адрес места жительства                                                                            
                                                                                        ,
адрес места пребывания                                                                            
                                                                                        ,
адрес места фактического проживания                                                                    
                                                                                        ,
  проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:                                        
адрес места жительства на территории другого государства                                                        
                                                                                        ,
(указывается на русском и иностранном языках)  
  проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):        
адрес места жительства                                                                            
                                                                                        ,
адрес места пребывания                                                                            
                                                                                        ,
адрес места фактического проживания                                                                    
                                                                                        ,
номер телефона                             ,                                                  
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан
Дата рождения Место рождения  
Срок действия документа
В настоящее время:       работаю,     не работаю           (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное ЛИЦО) (нужное подчеркнуть)

,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)  
адрес места жительства                                                                            
                                                                                        ,
адрес места пребывания                                                                            
                                                                                        ,
адрес места фактического проживания                                                                    
                                                                                        ,
адрес места нахождения организации                                                                    
                                                                                        ,
номер телефона                             ,                                                  
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан  
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан  
Срок действия полномочий    

3. Прошу производить удержания из дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией с

1  
  (месяц, год)

(делается отметка в соответствующем квадрате:

в размере _________________ %,
   
  в твердой сумме ____________ руб. ________ коп.

в счет погашения излишне выплаченных сумм дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией

в размере ____________ руб. ________ коп.

(указывается излишне полученная сумма дополнительного материального обеспечения)

4. К заявлению прилагаются документы:

N п/п Наименование документа

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)   направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления  
    и представленных мною документов, на адрес электронной почты                                                 ;
                                        (адрес электронной почты гражданина (его представителя)  
б)   осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем  
    квадрате, указать нужное):                                                        
      на адрес электронной почты гражданина (его представителя)                                                 ,
                                        (адрес электронной почты)  
      на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)                           .
                                                              (абонентский номер)  

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.

Дата заполнения заявления Подпись гражданина (его представителя) Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)