Извещение о выполнении оплачиваемой работы

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 28.06.2017 N 520Н)
Редакция от 28.06.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 28.06.2017 N 520н

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты УФ Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ИЗВЕЩЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ОПЛАЧИВАЕМОЙ РАБОТЫ

1.                                                                                       ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии)  
страховой номер индивидуального лицевого счета                                                             ,
гражданство                                                                               ,
  проживающий(ая) в Российской Федерации:                                                
адрес места жительства                                                                            
                                                                                        ,
адрес места пребывания                                                                            
                                                                                        ,
адрес места фактического проживания                                                                    
                                                                                        ,
  проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:                                        
адрес места жительства на территории другого государства                                                        
                                                                                        ,
(указывается на русском и иностранном языках)  
  проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):        
адрес места жительства                                                                            
                                                                                        ,
адрес места пребывания                                                                            
                                                                                        ,
адрес места фактического проживания                                                                    
                                                                                        ,
номер телефона                             ,                                                  
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан
Дата рождения Место рождения  
Срок действия документа
В настоящее время:       работаю,     не работаю           (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)  
адрес места жительства                                                                            
                                                                                        ,
адрес места пребывания                                                                            
                                                                                        ,
адрес места фактического проживания                                                                    
                                                                                        ,
адрес места нахождения организации                                                                    
                                                                                        ,
номер телефона                             ,                                                  
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан  
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  
Серия, номер   Дата выдачи  
Кем выдан  
Срок действия полномочий    
3. Сообщаю о выполнении оплачиваемой работы с  
  (указать дату начала работы)

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации);

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

г)                                                                                      
  (иное)

5. К извещению прилагаются документы:

N п/п Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)   направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления  
    и представленных мною документов, на адрес электронной почты                                                 ;
                                        (адрес электронной почты гражданина (его представителя)  
б)   осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем  
    квадрате, указать нужное):                                                        
      на адрес электронной почты гражданина (его представителя)                                                 ,
                                        (адрес электронной почты)  
      на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)                           .
                                                              (абонентский номер)  

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении подтверждаю.

Дата заполнения заявления Подпись гражданина (его представителя) Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)