Приложение N 2
к Порядку выдачи специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам
транспортного средства,
осуществляющего перевозку
опасных грузов (п. 6)
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 09.07.2012 N 218)
_______________________ в ______________________________________ (регистрационный номер) (указать наименование уполномоченного _______________________ ______________________________________ (дата регистрации) на выдачу специального разрешения органа) ЗАЯВЛЕНИЕ о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов __________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) просит ___________________________________________________________ (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение) на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам) __________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных
и конечного
__________________________________________________________________
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных
грузов)) <*>
на срок действия с __________________ по _________________________
Местонахождение заявителя ________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)
__________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон _________________________ Факс ___________________________
ИНН _____________________________ ОГРН ___________________________
__________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче
заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель
подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и
документов.
Руководитель _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__" _______________ 20__ г. М.П.
<*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех
необходимых промежуточных пунктах следования транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному
маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению
о получении специального разрешения.