Приложение к заявлению о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

(утв. приказом Минтранса РФ от 04.07.2011 N 179)
Редакция от 09.07.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 04.07.2011 N 179

Приложение
к заявлению о получении
специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку
опасных грузов
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 09.07.2012 N 218)
1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)
N п/п
Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза
 
 
 
 
 
 
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
 
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
 
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
 
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
 
Места стоянок (указать при необходимости)
 
Места заправки топливом (указать при необходимости)
 
Руководитель
 
(ФИО, должность, подпись)
"
 
"
 
20
 
г. М.П.