Приложение N 1
к приказу МВД России
от 01.06.2017 N 335
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫПЛАТЕ УЧАСТНИКУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ ПО
ОКАЗАНИЮ СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ, И ЧЛЕНАМ ЕГО
СЕМЬИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ ДОХОДА ОТ ТРУДОВОЙ, ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, НЕ ЗАПРЕЩЕННОЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Руководителю (начальнику) _________________ ___________________________________________ (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне) ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество <1> (полностью) участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом <2>, подающего заявление) ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ УЧАСТНИКУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ ПО ОКАЗАНИЮ
СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ, И ЧЛЕНАМ ЕГО СЕМЬИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ ДОХОДА ОТ ТРУДОВОЙ, ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, НЕ ЗАПРЕЩЕННОЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Регистрационный N __________ от "___" _________ 20 ___ г. Прошу предоставить мне и членам моей семьи, включенным в свидетельство участника Государственной программы (нужное подчеркнуть), ежемесячное пособие при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной законодательством Российской Федерации <3>, в размере ____________ ________________________________________________________ (рублей). (сумма цифрами и прописью) О себе и о членах моей семьи, включенных в свидетельство участника Государственной программы и намеренных получать ежемесячное пособие, сообщаю следующие сведения: 1. Сведения об участнике Государственной программы: 1.1. Фамилия, имя, отчество <4> (полностью)_______________________ _________________________________________________________________. 1.2. Число, месяц, год рождения __________________________________ 1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность серия ______ N ___________ когда и кем выдан __________________________________ __________________________________________________________________ 1.4. С "___" __________ 20 ___ г. состою на учете по месту пребывания либо зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу: 2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получать ежемесячное пособие:
3. Свидетельство участника Государственной программы N ___________ когда и кем выдано _______________________________________________ 4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации: Наименование кредитной организации _______________________________ Расчетный счет ___________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________ Банковский идентификационный код _________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика ________________________ N счета __________________________________________________________ Я проинформирован о том, что ежемесячное пособие не выплачивается членам семьи участника Государственной программы, не достигшим возраста 18 лет, а также участнику Государственной программы и членам его семьи, имеющим в соответствии с законодательством Российской Федерации право на пенсионное обеспечение, либо представившим для получения пособия поддельные или подложные документы, либо сообщившим о себе заведомо ложные или недостоверные сведения <6>. "__" __________ 20 ___ г. ____________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии сотрудника территориального органа МВД России на региональном уровне, принимающего заявление) Заявление принято к рассмотрению "__" __________ 20 ___ г. Правильность заполнения заявления, а также соответствие указанных данных сведениям, содержащимся в представленных документах, наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. ________________________ ______________ _______________________ (должность сотрудника (подпись) (фамилия, инициалы) территориального органа МВД России на
региональном уровне,
принявшего документы)
<1> Отчество указывается при наличии. <2> Далее - "Государственная программа". <3> Далее - "ежемесячное пособие". <4> Отчество указывается при наличии. <5> Отчество указывается при наличии. <6> Подпункт "г" пункта 20 Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 26, ст. 2820; 2009, N 11, ст. 1278; N 27, ст. 3341; 2010, N 3, ст. 275; 2012, N 38, ст. 5074; 2013, N 28, ст. 3816; 2014, N 14, ст. 1615; N 27, ст. 3754; N 30, ст. 4288; N 51, ст. 7417; 2016, N 9, ст. 1249; N 40, ст. 5723; N 50, ст. 7077).