Приложение N 2
к Административному регламенту Федеральной
службы по ветеринарному и фитосанитарному
надзору по предоставлению государственной
услуги по государственной регистрации
генно-инженерно-модифицированных организмов,
используемых для производства кормов
и кормовых добавок для животных,
генно-инженерно-модифицированных организмов,
используемых для производства лекарственных
средств для ветеринарного применения,
а также кормов и кормовых добавок
для животных, полученных с применением
генно-инженерно-модифицированных организмов
или содержащих такие организмы
ФОРМА
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ |
| | ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ |
| | И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма, зарегистрированного для определенного вида целевого использования, для другого вида целевого использования
| 1. Заявитель | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | (полное наименование юридического лица) |
| 2. Адрес места нахождения и ИНН Заявителя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. Представитель Заявителя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | (ФИО, телефон, доверенность (при наличии) - дата, N) |
| 4. Сведения о генно-инженерно-модифицированном организме | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4.1. Наименование генно-инженерно-модифицированного организма | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (наименование генно-инженерно-модифицированного организма с указанием его таксономического статуса) |
| 4.2. Сведения о трансформационном событии (характеристики генетической модификации) в виде кода |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4.3. Регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма (организмов), на основе которого создан генно-инженерно-модифицированный организм (в случае если генно-инженерно-модифицированный организм создан на основе иного генно-инженерно-модифицированного организма) |
| |
| 4.4. Сведения о регистрации генно-инженерно-модифицированного организма за рубежом (при наличии) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4.5. Вид предполагаемого целевого использования | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5. Регистрационный номер ранее выданного свидетельства о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. Изготовитель генно-инженерно-модифицированного организма | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (адрес места нахождения, полное наименование изготовителя) |
Приложение: на ____ л.
Заявление подано:
| " | | " | | | | | | 20 | г. | | | | | (подпись Заявителя / представителя Заявителя) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | (ФИО, занимаемая должность) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Выдачу свидетельства о государственной регистрации для другого вида целевого использования прошу произвести (необходимое отметить): |
| на бумажном носителе | | | | | | | | | в форме электронного документа | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (адрес электронной почты) | | | | |
Печать (при наличии)