Приложение N 3
к Административному регламенту Федеральной
службы по ветеринарному и фитосанитарному
надзору по предоставлению государственной
услуги по государственной регистрации
генно-инженерно-модифицированных организмов,
используемых для производства кормов
и кормовых добавок для животных,
генно-инженерно-модифицированных организмов,
используемых для производства лекарственных
средств для ветеринарного применения,
а также кормов и кормовых добавок
для животных, полученных с применением
генно-инженерно-модифицированных организмов
или содержащих такие организмы
ФОРМА
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ |
| | ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ |
| | И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации продукции, полученной с применением генно-инженерно-модифицированных организмов или содержащей такие организмы
| 1. Наименование продукции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. Заявитель | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | (полное наименование юридического лица) |
| 3. Адрес места нахождения и ИНН Заявителя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. Представитель Заявителя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | (ФИО, телефон, доверенность (при наличии) - дата/N) |
| 5. Регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма (организмов), с применением которого получена регистрируемая продукция или который она содержит |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. Компонентный состав продукции, включая информацию о количестве генно-инженерно-модифицированного организма (организмов), присутствующего в продукции |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 7. Сведения о регистрации продукции за рубежом (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 8. Второй элемент регистрационного номера свидетельства о государственной регистрации продукции, включающий информацию о заявителе из трех буквенных знаков (например, содержащий знаки из названия организации заявителя) <1> | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| 9. Третий элемент регистрационного номера свидетельства о государственной регистрации продукции, представляющий уникальное обозначение продукции, состоящее из 10 буквенно-цифровых знаков, которое составляет заявитель с учетом данных сводного государственного реестра генно-инженерно-модифицированных организмов, а также продукции, полученной с применением таких организмов или содержащей такие организмы <1> | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Приложение: на ____ л.
Заявление подано:
| " | | " | | | | | | 20 | г. | | | | | (подпись Заявителя / представителя Заявителя) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | (ФИО, занимаемая должность) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Выдачу свидетельства о государственной регистрации продукции прошу произвести (необходимое отметить): |
| на бумажном носителе | | | | | | | | | в форме электронного документа | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (адрес электронной почты) | | | | |
Печать (при наличии)
<1> В соответствии с приложением N 2 к приказу Минобрнауки России от 2 октября 2014 г. N 1299 "Об утверждении форм свидетельств о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированных организмов, предназначенных для выпуска в окружающую среду, и о государственной регистрации продукции, полученной с применением генно-инженерно-модифицированных организмов или содержащей такие организмы" (зарегистрирован Минюстом России 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35092).