Форма заявления о предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

 
                          Форма заявления
 о предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов
 техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных

   категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных
 протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате
      компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами

   технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме

    зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или)

    оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов
        инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание
                         собак-проводников
 
В ________________________________________________________________
            (наименование территориального органа Фонда
            социального страхования Российской Федерации)
от ___________________________________________________________ <*>
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего по адресу: __________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование _____________________________________________________
серия ____________ номер __________________
выдан ____________________________________________________________
              (наименование органа, выдавшего документ,
                удостоверяющий личность, дата выдачи)
Телефон домашний (при наличии) с указанием кода города:
__________________________________________________________________
Телефон сотовый (при наличии): ___________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________
Страховое  свидетельство  государственного пенсионного страхования
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
N ________________________________________________________________
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 
В   соответствии   со  статьей  11.1  Федерального  закона  от  24
ноября   1995  г.  N  181-ФЗ  "О  социальной  защите  инвалидов  в
Российской Федерации" и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12
января   1995   г.   N   5-ФЗ  "О  ветеранах"  прошу  предоставить
государственную   услугу  по  обеспечению  инвалидов  техническими
средствами  реабилитации  и  (или)  услугами и отдельных категорий
граждан    из    числа    ветеранов    протезами   (кроме   зубных
протезов),   протезно-ортопедическими   изделиями,   а   также  по
выплате     компенсации     за     самостоятельно    приобретенные
инвалидами    технические    средства   реабилитации   (ветеранами
протезы    (кроме    зубных   протезов),   протезно-ортопедические
изделия)   и   (или)   оплаченные   услуги  и  ежегодной  денежной
компенсации   расходов  инвалидов  на  содержание  и  ветеринарное
обслуживание собак-проводников, в следующей части:
__________________________________________________________________

    (указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана)
В сопровождении  нуждаюсь  не нуждаюсь <**>
__________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего)
__________________________________________________________________

     (документ удостоверяющий личность, наименование органа,

    выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
 
Перечень  прилагаемых  заявителем  (инвалидом, ветераном) либо его
законным    или    уполномоченным    представителем    документов,
необходимых    для    предоставления    государственной    услуги:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Предпочтительный способ информирования заявителя:
(нужное отметить)
 по телефону:
 домашний;
 мобильный;
 смс-информирование;
 посредством почтовых отправлений;
 по электронной почте;
 иным способом _________________________________________________
__________________________________________________________________
               (указать иной способ информирования)
  Нуждаюсь  в  предоставлении услуг по переводу русского жестового
языка (сурдопереводу/тифлосурдопереводу).
(отметить при необходимости)
 
________________________________________
          (подпись заявителя)
 
Сведения,   содержащиеся   в  документе,  удостоверяющем  личность
заявителя,  проверены. Заявление с приложенными к нему документами
в количестве ________ экземпляров приняты и зарегистрированы "___"
_________________ под N _________.
______________________ ______________ ____________________________

    (должность лица,      (подпись)         (фамилия, имя,
 принявшего заявление                   отчество (при наличии))
 и приложенные к нему

     документы)

<*>   В   случае   подачи  заявления  доверенным  лицом  заявление
заполняется  от  имени заявителя и подписывается доверенным лицом.
К   заявлению   прилагается  документ,  подтверждающий  полномочия
доверенного лица.
<**>  В  случае  необходимости сопровождения указать фамилию, имя,
отчество   (при   наличии)  и  данные  документа,  удостоверяющего
личность сопровождающего лица.