Приложение N 2
к Административному регламенту
(подп. 16.1, 16.2), утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону __________________________ (субъект Российской Федерации, __________________________________________________________________
муниципальный район (городской округ), городское или сельское __________________________________________________________________
поселение в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место <1>) с целью __________________________________________________________ на срок: с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г. Транспортное средство ____________________________________________ (тип, марка, модель, государственный __________________________________________________________________ регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии) __________________________________________________________________ Сведения о себе: Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________
нужное отметить знаком "V" Гражданство (подданство): ________________________________________ __________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Место пребывания _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Оборотная сторона Место фактического проживания <2> ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (вид, серия (при наличии), номер, __________________________________________________________________ дата и место выдачи) __________________________________________________________________ Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть) К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дополнительная информация ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заявитель ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил(а): ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)
<1> Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат. <2> Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.