Приложение N 4
к Административному регламенту
(подп. 16.4), утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона
ХОДАТАЙСТВО
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода)
лиц и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону __________________________
(субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________
муниципальный район (городской округ), городское или сельское __________________________________________________________________
поселение в составе муниципального района, при необходимости
населенный пункт (населенные пункты) или место <1>)
с целью __________________________________________________________
на срок: с __ __________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.
Транспортное средство ____________________________________________
(тип, марка, модель, государственный
__________________________________________________________________
регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
__________________________________________________________________
Сведения о лице, в отношении которого подается ходатайство:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________нужное отметить знаком "V" Гражданство (подданство): ________________________________________ __________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Место пребывания _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Оборотная сторона Место фактического проживания <2> ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (вид, серия (при наличии), номер, __________________________________________________________________ дата и место выдачи) __________________________________________________________________ Для юридического лица, индивидуального предпринимателя: Реквизиты ________________________________________________________ (наименование юридического лица, __________________________________________________________________
организационно-правовая форма или фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения _________________________________________________
(адрес юридического лица, индивидуального
__________________________________________________________________
предпринимателя, который следует использовать для переписки) Телефон/факс _____________________________________________________ __________________________________________________________________ Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть) К ходатайству прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дополнительная информация ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заявитель ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. (при наличии) Ходатайство принято __ _________ 20__ г. Правильность заполнения ходатайства и наличие необходимых документов проверил(а): ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)
<1> Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат. <2> Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.