Приложение N 5
к Административному регламенту
(подп. 17.1), утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение коллективного пропуска для въезда (прохода)
лиц и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону __________________________
(субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________
муниципальный район (городской округ), городское или сельское _________________________________________________________________,
поселение в составе муниципального района, при необходимости
населенный пункт (населенные пункты) или место <1>)
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в
количестве ____________________________________________ человек(а)
с целью __________________________________________________________
на срок: с __ ____________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.
Транспортное средство ____________________________________________
(тип, марка, модель, государственный
__________________________________________________________________
регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
__________________________________________________________________
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________нужное отметить знаком "V" Гражданство (подданство): ________________________________________ __________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Место пребывания _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Оборотная сторона Место фактического проживания <2> ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (вид, серия (при наличии), __________________________________________________________________ номер, дата и место выдачи) __________________________________________________________________ Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть) К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дополнительная информация ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заявитель ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил(а): ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)
<1> Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат. <2> Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.