Приложение N 7
к Административному регламенту
(п. 18), утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на хозяйственную, промысловую
и иную деятельность, проведение массовых
общественно-политических, культурных и других
мероприятий, содержание и выпас скота
в пограничной зоне <1>
Прошу выдать разрешение на _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место осуществления работы, мероприятия __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на срок: с __ _______ 20__ г. по __ __________ 20__ г.
Время осуществления работы, мероприятия:
круглосуточно/в светлое время суток/
-------------------------------------------------- с __ ч. __ мин.
(при необходимости нужное подчеркнуть)
по ___ ч. __ мин.
Количество участников _________________________________ человек(а)
согласно прилагаемому списку.
Транспортное средство ____________________________________________
(тип, марка, модель, государственный
__________________________________________________________________
регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно,
безмоторный летательный аппарат, не имеющий механического привода:
__________________________________________________________________
(тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный
__________________________________________________________________
знак (при наличии), максимальная взлетная масса, возможность __________________________________________________________________ применения фото-, видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры) Ответственный за проведение работы, мероприятия (лицо, на которое требуется оформление разрешения на работу, мероприятие): Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________
нужное отметить знаком "V" Оборотная сторона Гражданство (подданство): ________________________________________
Место жительства _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Место пребывания _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Место фактического проживания <2> ________________________________ __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (вид, серия (при наличии), __________________________________________________________________ номер, дата и место выдачи) Для юридического лица, индивидуального предпринимателя: Реквизиты ________________________________________________________ (наименование юридического лица, __________________________________________________________________
организационно-правовая форма или фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ (при наличии) индивидуального предпринимателя) ИНН ______________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица, индивидуального предпринимателя) Место нахождения _________________________________________________ (адрес юридического лица, индивидуального __________________________________________________________________
предпринимателя, который следует использовать для переписки) Телефон/факс _____________________________________________________ Для законного представителя: Категория законного представителя ________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________
нужное отметить знаком "V" Гражданство (подданство): ________________________________________ __________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________ __________________________________________________________________ Место пребывания _________________________________________________ __________________________________________________________________ Место фактического проживания <2> ________________________________ __________________________________________________________________ Лицевая сторона Телефон __________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (вид, серия (при наличии), __________________________________________________________________ номер, дата и место выдачи) Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное подчеркнуть) К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дополнительная информация ________________________________________ __________________________________________________________________ Заявитель ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. (при наличии) Заявление принято __ _________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил(а): ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)
<1> Далее - работа, мероприятие соответственно. <2> Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.