Приложение N 8
к Административному регламенту
(п. 19), утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на промысловую, исследовательскую,
изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим <1> Прошу выдать разрешение на _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Место (район, координаты) осуществления деятельности: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ на срок: с __ ________ 20__ г. по __ _______ 20__ г. Время осуществления деятельности:
круглосуточно/в светлое время суток ---------------------------------------------- или с __ ч. __ мин. (при необходимости нужное подчеркнуть) по __ ч. __ мин. Количество участников _________________________________ человек(а) согласно прилагаемому списку. Промысловые и иные суда, другие средства _________________________ (тип, название, заводской __________________________________________________________________
номер (при наличии), государственный регистрационный номер __________________________________________________________________ (при наличии), тип и мощность двигателя (при наличии), __________________________________________________________________ позывной сигнал (при наличии) Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный летательный аппарат, не имеющий механического привода: __________________________________________________________________ (тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный __________________________________________________________________
знак (при наличии), максимальная взлетная масса, возможность __________________________________________________________________ применения фото-, видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры) Ответственный за осуществление деятельности (лицо, на которое требуется оформление разрешения на деятельность): Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________
нужное отметить знаком "V" Оборотная сторона Гражданство (подданство): ________________________________________ __________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________ __________________________________________________________________ Место пребывания _________________________________________________ __________________________________________________________________ Место фактического проживания <2> ________________________________ __________________________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (вид, серия (при наличии), __________________________________________________________________ номер, дата и место выдачи) Для юридического лица, индивидуального предпринимателя: Реквизиты ________________________________________________________ (наименование юридического лица, __________________________________________________________________
организационно-правовая форма или фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ (при наличии) индивидуального предпринимателя) ИНН ______________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица, индивидуального предпринимателя) Место нахождения _________________________________________________ (адрес юридического лица, индивидуального __________________________________________________________________
предпринимателя, который следует использовать для переписки) Телефон/факс _____________________________________________________ Для законного представителя: _____________________________________ Категория законного представителя ________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________
нужное отметить знаком "V" Гражданство (подданство): ________________________________________ __________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________ __________________________________________________________________ Место пребывания _________________________________________________ __________________________________________________________________ Место фактического проживания <2> ________________________________ __________________________________________________________________ Лицевая сторона Телефон __________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (вид, серия (при наличии), номер, __________________________________________________________________ дата и место выдачи) Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения нужное подчеркнуть) К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дополнительная информация ________________________________________ __________________________________________________________________ Заявитель ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. (при наличии) Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил(а): ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)
<1> Далее - деятельность. <2> Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.