Приложение N 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ от 31.12.2003 N 1545,
от 27.07.2007 N 993, от 07.12.2012 N 1608,
от 28.12.2013 N 964, от 04.08.2016 N 395,
от 03.09.2017 N 410)
______________________________________________________
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации Регистрационный номер ________________________________ (заполняется должностным лицом)
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в общем порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ __________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю
__________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение ____________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место
выдачи)
5. Национальность ________________________________________________
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание _______________________________________________
(указывается по желанию)
7. Образование и квалификация по профессии, специальности или
направлению подготовки _________
__________________________________________________________________
(наименование образовательной организации, где и когда окончена,
__________________________________________________________________
номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание _________________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
__________________________________________________________________
9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших
дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных
организациях, военную службу) <5>
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации (в соответствии с представленным документом) ________________________ (да, нет) 11. Отношение к воинской обязанности _____________________________ (военнообязанный, __________________________________________________________________ невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание) 12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу_________________________ (да, нет) Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда ________________ (да, нет) 13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства) или возможность его (их) приобретения _____________________________________________________ (если да, указать, какое, когда и на каком основании __________________________________________________________________
приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при
__________________________________________________________________
отсутствии иного гражданства - подтверждение
__________________________________________________________________
возможности его приобретения)
14. Адрес места жительства, телефон ______________________________
__________________________________________________________________
15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской
Федерации ________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. ________________________ _______________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании |
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
<2> Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.
<5> При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
<6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате. <7> Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.