Форма заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

(приложение N 4 к приказу МВД РФ от 14.08.2017 N 637)
Редакция от 14.08.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 14.08.2017 N 637

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N637

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства
                                                                           
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
                                                                           
Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:
                                                                           
                      (нужное отметить х или v )                 ЦВЕТНОЕ
                                                                           
    утратой                                                 ФОТО
                                                                           
    порчей                                                              
                                                                           
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):                         (30 X 40 мм)  
                                                                           
Фамилия:                                                              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Имя:                                                              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Отчество:                                                              
          (при наличии)
                                                                           
Гражданство (подданство):                                                
                                                                           
                                                                         
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
                                                                           
Место рождения:                                                        
                (государство, населенный пункт)
                                                                           
                                                                         
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Дата рождения:                           Пол:   М     Ж                        
          (число) (месяц)   (год)                                        
                                                                           
Адрес постоянного проживания:                                              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
                                                                         
Документ, удостоверяющий личность:                                              
                        (наименование)
                                                                       
Серия               N                 Дата выдачи:                          
                                              (число) (месяц)   (год)
                                                                       
Кем выдан:                                                            
                                                                       
Сведения о ранее выданном разрешении на работу:                                        
                                                                       
Разрешение на работу выдано:                                                    
                (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)
                                                                       
                                                                     
                                                                       
Срок действия: с                                 по                        
                  (число) (месяц)   (год)   (число) (месяц)   (год)
                                                                       
Разрешение на работу:             серия             N                  
                                                                       
Бланк разрешения на работу:         серия             N                  
                                                                       
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.
                                                                     
(Ф.И.О., подпись заявителя)                   (дата)
                                                                       
Дата приема документов:                               рег. N.                      
              (число) (месяц)   (год)                                
                                                                       
Документы принял:                                                      
                                                                     
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)                   (подпись)
                                                                       
Решение об оформлении дубликата
разрешения на работу принял:		                                      
                                                                     
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение об оформлении разрешения на работу)   (подпись)   (дата)
                                                                       
Сведения о дубликате разрешения на работу:                                            
                                                                       
Разрешение на работу (дубликат): серия                     N                  
                                                                       
Бланк разрешения на работу (дубликата): серия               N                          
                                                                       
Дата выдачи:                                                          
              (число) (месяц)   (год)