Приложение N 9
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов
гражданства Российской Федерации
(в редакции Указа Президента
Российской Федерации
от 6 августа 2014 г. N 551)
(в ред. Указов Президента РФ от 06.08.2014 N 551,
от 04.08.2016 N 395, от 03.09.2017 N 410)
________________________________________ (наименование полномочного органа <1>) Регистрационный номер _________________________________ (заполняется должностным лицом)
М.П. <3> ЗАЯВЛЕНИЕ <4>
Прошу выдать мне уведомление о возможности приема меня в гражданство Российской Федерации.
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ (в случае изменения фамилии, __________________________________________________________________
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
__________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде)
__________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве
Российской Федерации
_________________________________________________________________
(если да, то указываются основание и дата его прекращения, __________________________________________________________________ документ, подтверждающий указанные сведения) 6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ________________________________________________________ __________________________________________________________________ (если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение) 7. Национальность ________________________________________________ (указывается по желанию) 8. Вероисповедание _______________________________________________ (указывается по желанию) 9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки __________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) __________________________________________________________________ о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную __________________________________________________________________ деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт) 10. Ученая степень, ученое звание ________________________________ (наименование и реквизиты документов __________________________________________________________________ об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, __________________________________________________________________ выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт) 11. Семейное положение ___________________________________________ (женат (холост), замужем (незамужняя), __________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 12. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) <5>
14. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <6> __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением (для постоянно или временно проживающих на территории Российской Федерации)
16. Индивидуальный налоговый номер (при наличии) _________________ (номер свидетельства, __________________________________________________________________
дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) __________________________________________________________________ 17. Владеете ли русским языком ___________________________________ (документ, подтверждающий сведения, __________________________________________________________________ его номер, дата и место выдачи) 18. Отношение к воинской обязанности _____________________________ (военнообязанный __________________________________________________________________ или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу __________________________________________________________________ или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления) 19. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство или разрешением на временное проживание __________________________________________________________________
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, __________________________________________________________________ подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан) __________________________________________________________________ Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
20. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное визой, миграционной картой или иным предусмотренным Федеральным законом "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" или международным договором Российской Федерации документом _______________________________________________________ (вид документа, __________________________________________________________________ его номер, кем и когда выдан, __________________________________________________________________ дата прибытия в Российскую Федерацию) 21. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о выдаче уведомления о возможности приема в гражданство Российской Федерации ________________________________________________________ __________________________________________________________________ (если да, то указать причину выдворения, __________________________________________________________________ номер и дату постановления о выдворении) __________________________________________________________________ 22. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства ____ __________________________________________________________________ (если да, то указать, где, в какой период, __________________________________________________________________ последняя должность, звание, чин) 23. Привлекались ли к уголовной ответственности <7> ______________ (если да, то указать, __________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
__________________________________________________________________
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру
__________________________________________________________________
наказания с приложением копии приговора)
24. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
иностранного государства за совершение преступления
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
_________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства)
25. Адрес места жительства, телефон ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
26. Документ, удостоверяющий личность ____________________________
(указать вид документа,
его серию,
__________________________________________________________________
номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. _______________________________ __________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Примечания: 1. Министерство внутренних дел Российской Федерации или его территориальный орган. 2. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. 3. Проставляется гербовая печать Министерство внутренних дел Российской Федерации или его территориальный орган. 4. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 5. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы указываются должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение. 6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии. 7. Указываются неснятые и непогашенные судимости. 8. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате. 9. Проставляется гербовая печать Министерством внутренних дел Российской Федерации или его территориальный орган.